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小青龙汤加附子加石膏的思考##www.cdfds 简介:【摘要】  小青龙汤的加味,曹颖甫、祝味菊主张加附子,张锡纯主张加石膏,形同冰炭。曹氏,本年新病,可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾,未易奏功,则需麻黄、细辛剂量,加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之,小青龙汤药性偏温,本是药症相合,但张氏…
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小青龙汤加附子加石膏的思考##www.cdfds

   

  【摘要】  小青龙汤的加味,曹颖甫、祝味菊主张加附子,张锡纯主张加石膏,形同冰炭。曹氏,本年新病,可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾,未易奏功,则需麻黄、细辛剂量,加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之,小青龙汤药性偏温,本是药症相合,但张氏“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法:本年新病,无热者,用本方轻剂,寒重者加附子,有热者加石膏。多年宿疾,及反复难愈的顽症,无热者加附子,有热者再加石膏。

  【关键词】  小青龙汤 加附子 加石膏

  小青龙汤乃千古名方,尤在泾《金匮翼》说:“此散寒蠲饮之神剂。”疗效卓着,运用,前贤各家颇多,所论加减方法,均为经验之谈,值得学习,但观点对立,令人莫衷。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等用本方治咳喘时,当去桂枝,“使无过散耗正之虑,无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄,加杏仁”之语。不少医家五味子酸收敛邪,而恽铁樵则五味子监制细辛,不可不用,并举家北生先生医案,谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子,结果“此药入口,才两刻钟许,病人汗脱而逝”。芍药,《经方实验录》说“轻用或省除之,奏效如一”,而上海市名中医邵长荣则芍药“防止麻黄的副作用”,在心悸、汗多等症时,加重芍药的剂量。是配资公司 本方的加味,曹颖甫、祝味菊主张加附子,张锡纯主张加石膏,形同冰炭,后学者尤当详加思考领会。

  曹颖甫、祝味菊主张加附子

  曹颖甫,近代经方派代表,其《经方实验录》云:“予近日治丁姓妇十年痰饮,遇寒即剧,日晡所恶寒而喘,亦用此方。方用麻黄三钱,细辛二钱,干姜三钱,白术三钱,半夏三钱,桂枝四钱。服经二剂,咳喘略减,而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱,合五钱,细辛加一钱,合三钱,外加杏仁四钱,炮附子四钱,效否待明日方知。然姜生治张君,两用轻剂而即效者,实由本年新病,不同宿疾之未易奏功也。”

  从上述医案可见,曹氏,本年新病,可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾,未易奏功,则需麻黄、细辛剂量,加用附子。加味,有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出,因与脾脏之湿,合并而成饮。水气在胃之上口,胃受,则为干呕,为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈,则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎,去麻黄,加附子一枚,炮”的加减法,显然也为温肾散寒、利水化饮。附子“病在寒水之脏纳气”的咳喘,还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮,病已及肾,当用附子。

  祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他:“哮喘为阴阳俱虚,痰浊为祟,肺分泌痰涎愈虚,则阴愈虚,阳虚用温,阴虚用甘寒,始克有济。”祝氏阴阳俱虚之证,一向主张温阳为先,反对寒凉。

  张锡纯主张加石膏

  张锡纯,民国时期最负盛名的医家,其《医学衷中参西录》说:“平均小青龙汤之药性,当以热论,而外感痰喘之证又有热者,十之八九,是以愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,或脉象有热者,则必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热,或脉象有热者,则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者,即其脉分毫无热,亦必加生石膏两许以辅之,始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁,或表里壮热者,又宜加生石膏至两半或至二两,方能。”

  痰饮当以温药和之,小青龙汤药性偏温,本是药症相合。但张氏“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,运用时,必加石膏。

  张氏举病例说明:“曾有问治外感痰喘于愚者,语以当用小青龙汤及如何加减之法,切嘱其必多加生石膏然后。后其人因外感病发,自治不愈,势极危殆,仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂,每剂加生石膏三钱,服后其喘不止,转加烦躁,惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤,去麻黄,加杏仁,又加生石膏一两。一剂喘止,烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两,苏子、半夏、牛蒡子各三钱,生杭芍五钱(此方系后定之从龙汤),为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏,几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘,而不重用生石膏以清热者,尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两说明小青龙汤加石膏的性。

  学习与思考

  小青龙汤加附子,本来是原书方后的加减法。曹氏“恶寒无汗,遇寒即剧”的症状而加,属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同,前者病已由肺及肾,肾阳虚亏,肾气摄纳,故用附子温肾摄纳。徐仲才此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云: “脾为生痰之源,肺为贮痰之器。” “五脏之病,穷必及肾。”用附子温肾以利水,痰饮治本之法,故属病机用药。

  与曹氏相反,张氏“用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏”,言下之意,也从来不加附子。他加石膏有四种情况:①症不热,脉不热或有热,加五六钱。②症热,脉热或不热,加一两左右。③病情需要用人参,脉虚无热,加一两左右。④烦躁,表里壮热,加一两半至二两。在②、④二种情况,石膏为脉症有热而加,属辨证用药。而①、③二种情况,脉症不热,但为平衡药性而加。又“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,前者居十之八九。

  而言,用药寒热,当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治,曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期着名医家,时代相同。曹居沪上,张住河北。南方用药宜凉,北方用药宜温。因时因地,理当曹习用石膏,张习用附子才是。而情况正好相反,或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观

  小青龙加石膏汤,亦仲景方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说:“太阳失表,汗液留积胸膈间,暴感则为肺胀,浸久即成痰饮。使其内脏无热,虽不免于咳,必兼见恶寒之象,惟其里热与水气相抟,乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解,浮而大,则里热甚于水气,故用越婢加半夏汤,重用石膏以清里而定喘。脉但浮,则水气甚于里热,故用蠲饮之小青龙汤加石膏,以定喘,重用麻桂姜辛,以开表温里,而石膏之剂独轻。”

  由此分析,曹氏所治,乃痰饮日久,内脏无热,兼见恶寒者,故加附子。张氏所治,乃暴感肺胀,里热与水气相抟者,故加石膏。张氏也说:“临证细心品验,知外感痰喘之挟热者,其肺必胀,当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏,且必重加石膏方效。”然而,30年中,张氏竟未遇到痰饮日久,内脏无热,兼见恶寒者?或许张氏自有的考虑吧。张氏:“外感痰喘之证又有热者,十之八九。”想必总有一其热不甚,之加石膏,主要平衡药性。但笔者,治痰饮当以温药,正需要小青龙汤药性之热,如张氏加石膏,药性转平,反而与病不利。另一,小青龙汤加人参,张氏尚且要加石膏,若小青龙汤加附子,按张氏之理,则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加,虽无文献记载,但麻黄与膏附同用,则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方,方后有:“恶风加附子一枚”。,小青龙汤加附子后,若热象,似可以再加石膏。

  北京名医赵锡武曾说:“喘息亦即哮喘,以小青龙汤为主方,挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。” 他的话有助于文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法:本年新病,无热者,用本方轻剂,寒重者加附子,有热者加石膏。多年宿疾,及反复难愈的顽症,无热者加附子,有热者再加石膏。从中也可看到,前贤对成方加减有如下原则:辨症用药,病机,平衡药性。

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